Si chiama CIO quella forma di costipazione provocata dall’impiego di farmaci oppioidi.

Gli oppioidi sono farmaci utilizzati per trattare i sintomi del dolore e della dispnea in pazienti sottoposti a cure palliative (4). Gli oppioidi rappresentano un trattamento efficace e ormai consolidato per il dolore d’intensità da moderata a severa (4). Il dolore è un sintomo molto diffuso nell’ambito delle cure palliative e costituisce un segno visibile di disagio nei soggetti in fase avanzata di malattia. Esso, infatti, affligge il 70% dei pazienti oncologici e il 65% di coloro che muoiono per patologie non neoplastiche (5). Nella maggior parte dei casi, questo dolore viene trattato con farmaci oppioidi ed è quindi assai probabile che, nel contesto delle cure palliative, si incontrino pazienti che soffrono di CIO.

Tutti gli oppioidi possono provocare costipazione, sebbene alcuni di essi abbiano effetti costipanti più lievi rispetto ad altri ₍₆₎. Anche una piccola parte della dose necessaria per alleviare il dolore può essere sufficiente per causare la costipazione. L’effetto costipante degli oppioidi varia da paziente a paziente _(7,8). I soggetti che assumono dosi più basse o oppioidi più deboli sono comunque a rischio di sviluppare la CIO _(2,8).

Il mancato riconoscimento e trattamento della costipazione nei pazienti sottoposti a cure palliative potrebbe comportare le seguenti conseguenze:

• aumento del dolore ₍₃₎
• peggioramento della qualità di vita ₍₉₎ 
• tendenza del paziente a ridurre l’analgesia nel tentativo di controllare la costipazione ₍₁₀₎
• possibile ricovero del paziente presso un hospice o un ospedale ₍₉₎ 
•  necessità di ricorrere a interventi rettali invasivi e sgradevoli
• ricorso più frequente a medici e infermieri ₍₉₎.
  Un approccio efficace e proattivo e un trattamento tempestivo della costipazione possono contribuire a ridurre al minimo questi problemi.₄

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Gli oppioidi alleviano il dolore legandosi a particolari recettori nel sistema nervoso centrale _(11,12).
Questi farmaci, però, agiscono anche in diversi siti periferici, come la cute, il sistema urogenitale, il sistema immunitario e l’apparato gastrointestinale _(4,11,12).

Gli oppioidi determinano la costipazione soprattutto per il fatto che si legano ai recettori periferici mu (µ)-oppioidi presenti nel tratto gastrointestinale _(11,12). Gli effetti prodotti dal legame degli oppioidi con i recettori mu (µ)-oppioidi nel tratto gastrointestinale sono mostrati nella Tabella 1.

Tabella 1. Effetti specifici prodotti dal legame degli oppioidi con i recettori mu (µ)-oppioidi nel tratto gastrointestinale _(4,11,13,14)

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Gli oppioidi interferiscono con la peristalsi ₍₁₃₎. Così facendo, provocano un rallentamento del transito all’interno del tratto gastrointestinale e aumentano quindi il tempo durante il quale i liquidi presenti nel contenuto gastrico vengono assorbiti dall’intestino ₍₄₎. Gli oppioidi possono inoltre ridurre la quantità delle secrezioni all’interno del tratto digerente _(4,13). Tutti questi effetti provocano, come conseguenza, la formazione  di feci secche e dure. Oltre a ciò, gli oppioidi possono ridurre la sensibilità rettale e aumentare il tono dello sfintere anale, determinando così una minore urgenza e una maggiore difficoltà di evacuazione anche quando il retto è pieno ₍₁₁₎. Il risultato finale è la produzione di feci secche, dure e di difficile evacuazione. ₅

Un aspetto importante da comprendere è il grado di difficoltà che manifesta il soggetto nell’evacuazione e quanto sia problematica la sintomatologia intestinale. La costipazione non può essere semplicemente definita dalla frequenza dei movimenti intestinali. È anzitutto necessario adottare un approccio proattivo per impedire che si verifichi la costipazione o l’impatto fecale, soprattutto nel periodo terminale di vita del paziente.

I soggetti con CIO possono manifestare uno o più dei seguenti sintomi:

• evacuazione meno frequente del solito (riferita al singolo
  soggetto)
• presenza di feci secche e dure (tipo 1 o 2 secondo la scala di valutazione delle feci (vedi dopo))
• sforzo durante l’evacuazione
• sensazione di dover completare l’evacuazione anche dopo essere andati in bagno (evacuazione incompleta)
• gonfiore addominale
• dolore addominale
• nausea e vomito
• emorroidi
• senso di stanchezza o indolenza
• calo dell’appetito
• depressione.

È importante che la CIO non venga diagnosticata sulla base di un unico sintomo isolato, in quanto i sintomi sopra descritti potrebbero essere dovuti alla progressione della patologia di fondo. I pazienti a rischio di CIO potranno essere invitati a compilare il “Diario della sintomatologia intestinale”. Le informazioni contenute nel diario saranno utili per valutare sia la costipazione sia l’effettiva efficacia delle modifiche allo stile di vita e della terapia lassativa.

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Per formulare una diagnosi accurata e scegliere il trattamento più adatto, è importante porre ai pazienti le domande giuste riguardo le loro abitudini intestinali e i sintomi associati.

approccio proattivo

Nei pazienti con malattia avanzata, la costipazione è generalmente provocata dalla presenza contemporanea di vari fattori. Gli oppioidi possono essere una delle cause principali ₍₁₎. Per prevenire la comparsa della costipazione, è quindi importante individuare e possibilmente risolvere i fattori di rischio.

Riduzione dell’apporto di liquidi ₍₁₎
I soggetti sottoposti a cure palliative possono manifestare vari livelli di disidratazione e spesso non riescono ad aumentare l’apporto totale di liquidi. Per questo motivo:

• incoraggiateli a bere maggiori quantità di liquidi, magari in piccole quantità, ma più frequentemente
• proponete loro qualche alternativa gustosa per aumentare l’assunzione di liquidi, per esempio frullati, ghiaccioli, centrifugati ecc.
• invitateli a bere qualcosa di caldo al mattino appena svegli, per stimolare l’evacuazione sfruttando il riflesso gastro-colico.

Scarsa alimentazione ₍₁₎
I soggetti sottoposti a cure palliative possono trovare difficoltà nel seguire una dieta ad alto contenuto di fibra, dal momento che generalmente manifestano scarso appetito e preferiscono assumere alimenti con poca fibra, che sono più gustosi e facili da mangiare.

Per questo motivo:

• invitateli a mangiare poco e spesso, assumendo quanta più fibra è possibile
• per aumentare l’apporto di fibra, suggerite loro alimenti più appetitosi come i centrifugati di frutta o le minestre d’avena
• siate molto cauti nell’aumentare l’apporto di fibra nei soggetti con CIO, poiché in assenza di un adeguato consumo di liquidi potrebbe verificarsi un peggioramento della costipazione ₍₃₎.

Disturbi metabolici ₍₃₎
La presenza di squilibri biochimici può aumentare il rischio di costipazione:

• ipercalcemia
• ipokaliemia.

Ridotta mobilità ₍₁₎
L’affaticamento e la progressione della patologia di fondo possono determinare una riduzione della mobilità. Per questo motivo:

• invitate i pazienti a muoversi il più possibile
• instaurate una collaborazione multidisciplinare: l’efficace controllo dei sintomi, unito alla fisioterapia, può servire a migliorare la mobilità.

Dignità e comfort ₍₁₎

• Valutate di che cosa ha bisogno il paziente per poter evacuare, tenendo conto delle preferenze personali ₍₁₆₎.
• Fate in modo che il paziente possa accedere al bagno ₍₁₆₎, possibilmente evitando l’uso di padelle da letto.
• Garantite la privacy e rispettate la dignità del soggetto ₍₁₆₎.
• Valutate la possibilità di far utilizzare al paziente un poggiapiedi, così da tenere le ginocchia più alte rispetto alle anche e aumentare la pressione intraddominale (vedi figura).
• Sollevare il water per aumentare il comfort del paziente, ricordando che le ginocchia devono essere più in alto rispetto alle anche.

Farmaci che causano la costipazione
Vari farmaci possono contribuire allo sviluppo della costipazione (vedi riquadro accanto).

• Controllate i farmaci assunti dal paziente, compresi quelli da banco, e cercate di utilizzarli più razionalmente ove possibile.

Farmaci utilizzati nel trattamento della CIO
 
Insieme agli oppioidi, è opportuno prescrivere anche il trattamento con farmaci lassativi ₍₂₎. Esistono quattro gruppi principali di lassativi, che agiscono con meccanismi diversi.In realtà, tale classificazione è del tutto arbitraria, in quanto esiste una notevole sovrapposizione nell’azione dei vari gruppi. Per esempio, gli agenti osmotici ammorbidiscono le feci e ne aumentano la massa, stimolando così la peristalsi.

Le opzioni terapeutiche per la costipazione indotta da oppioidi nel contesto delle cure palliative 

Per le informazioni complete sui singoli prodotti, consultare le relative schede tecniche.

Rimozione manuale delle feci

A volte è necessario rimuovere manualmente le feci impattate. Questa procedura può essere effettuata solo da un operatore competente che dovrà seguire le  regolamentazioni e i protocolli vigenti a livello locale nel centro o nell’azienda sanitaria. È importante osservare che in alcuni individui sottoposti a cure palliative – come coloro che soffrono di lesione spinale dovuta a una compressione del midollo, di sindrome della cauda equina o di sclerosi multipla allo stadio terminale – la rimozione manuale delle feci potrebbe diventare una pratica abituale per il trattamento dei problemi intestinali. La presenza di impatto fecale indica chiaramente che la terapia lassativa somministrata al soggetto è insufficiente. Una volta risolto il problema dell’impatto, è essenziale che venga istituita una terapia lassativa regolare in grado di impedire la ricomparsa del problema.

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11. Gutstein HB, Akil H. Opioid Analgesics.Goodman and Gillman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics.
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16. Formulary Committee. Gastro-intestinal System; Laxatives. British National Formulary 55, BNF Publishing Group Ltd, RPS Publishing; 2008.
17. Co-danthramer capsules. Summary of Product Characteristics, October 2006, Napp Pharmaceuticals Ltd.
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